本溪满族自治县人民政府

本溪田师付本溪市德利活性灰有限公司“7·20”一般机械伤害事故调查报告

编制单位：本溪满族自治县人民政府生产安全事故调查组

编制时间：2025年10月30日

目    录

1、事故基本情况…………………………………………………………………2

二、事故原因分析…………………………………………………………………9

三、有关责任单位存在的主要问题………………………………………………10

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议……………………………………11

五、事故主要教训…………………………………………………………………13

六、事故整改和防范措施…………………………………………………………13

七、附件……………………………………………………………………………13

2025年7月20日14时06分许，位于本溪满族自治县田师付镇大堡村白云的本溪市德利活性灰有限公司（以下称德利公司）发生一起机械伤害生产安全事故，造成一人死亡。

死者：付某某（身份证号：210521195906******，本溪满族自治县田师付镇建设北路10栋1－5－1居民）

2025年7月25日，本溪满族自治县应急管理局接到付某（付某某儿子）在12345平台举报反映及本溪满族自治县田师付镇人民政府报告7月20日德利公司事故情况。本溪县应急局接到上述报告及信息后于7月28日成立核查组进行核查。经核查认定为一起生产安全事故。

8月4日，经本溪满族自治县人民政府依法授权，组织由县应急局、县公安局、县总工会、田师付镇人民政府组成事故调查组，对事故情况开展调查。事故调查组依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省安全生产条例》的规定，按照《一般事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2025〕1号）的要求，遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”原则，通过聘请专家、调查询问、现场勘验、查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了该事故调查报告。

经事故调查组认定，该起事故系作业人员安全意识淡薄，饮酒后违反安全管理规定造成的一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故，直接经济损失190万元。

   一、事故基本情况

  （一）事故发生单位及相关人员情况

1.事故单位情况

德利公司成立于2009年12月11日，住所：本溪满族自治县小市镇迎宾小区26＃7－8门市（实际经营地点为本溪满族自治县田师付镇大堡村白云）；类型：有限责任公司；注册资本：人民币陆拾万元整；法定代表人：徐某某。统一社会信用代码：91210521696193321C；营业期限：自2009年12月11日至2029年12月10日；经营范围：活性灰、脱氧剂、脱硫剂、净水剂、耐火材料生产销售。

   2.事故单位安全管理及组织机构情况

德利公司于2021年12月1日任命张某为公司副总经理，法定代表人徐某某授权委托张某全权负责公司生产管理、人事管理、安全管理及后勤管理的全面工作，授权委托时间为2021年12月1日至2028年12月31日。2022年1月9日，德利公司成立了以张某为科长，徐某、隋某某为成员的安全科。德利公司建立了安全生产责任制，制定了安全管理规章制度及各岗位安全操作规程，制定并落实了安全生产教育培训计划，开展了安全生产隐患排查。

3.事故相关作业合同、人员及相互关系情况

2024年7月18日，德利公司副总经理张某代表德利公司（甲方）与郑某某（乙方）签订了《设备租赁合同书》，合同约定甲方将本公司的1台振动筛、1台给料机、1台上料小铲车及2处料仓租给乙方用于加工、储存铸造砂。乙方用7357吨的黄色碎石抵顶用甲方石粉加工的铸造砂2236吨（每吨折价为43元），剩余部分抵顶设备租赁费、电费及铲车燃油费。合同约定成品铸造砂由乙方加工，设备维修、维护，人员招入管理及全面安全管理工作由乙方负责，设备租赁期限为2024年7月18日至2025年9月18日。

郑某某与德利公司签订《设备租赁合同书》后联系到曲某某，口头约定将成品铸造砂以每吨50元卖给曲某某，并告诉曲某某需找人到德利公司现场加工铸造砂，且负责加工铸造砂现场管理；曲某某与郑某某约定后，曲某某联系到沈某某，口头约定将成品铸造砂以每吨60元卖给沈某某，并告诉沈某某需到德利公司现场加工铸造砂，且负责现场管理；沈某某与曲某某约定后，联系了本溪润锦商贸有限公司，约定以每吨80元的价格将成品铸造砂卖给该公司，最终由该公司销往本钢集团有限公司。确定上述事项后，沈某某找到付某某，双方口头约定付某某负责到德利公司现场加工铸造砂，沈某某以每吨10元的价格付给付某某加工费。

上述人员完成约定后，付某某不定期到德利公司加工成品铸造砂，作业流程为：向料斗内投料、看护下方传送皮带运行，期间通过上下投料平台道路来回查看料斗投料及皮带运行情况。

（2）事故发生经过情况

因作业现场只有付某某一人，且现场监控视频只能覆盖到投料平台，不能显示料斗内部及传送皮带部位。因此，事故调查组根据现场监控视频、调查取证、聘请专家技术论证、司法鉴定等情况确定事故发生经过。

1.现场监控视频情况：

   2025年7月20日12时08分付某某驾驶摩托车到达德利公司后开始进行加工作业，付某某作业时未佩戴安全防护用品。

12时14分开始，付某某驾驶小铲车向料斗内先后投放了13铲斗原料。

12时36分，付某某看到德利公司铲车司机吕某某驾车从生产车间出来后，打手势让吕某某帮其向料斗内投料，吕某某先后向料斗内投了3铲斗原料。

13时56分，付某某从料斗处下到传送皮带处。

   14时06分，付某某从料斗口下方皮带处上到料斗处后再没有返回（视频无法反映料斗内情况）。

2.相关人员调查取证情况：

2025年7月20日16时56分，德利公司翻斗车司机全某某驾车从生产车间驶出，到达料斗下方道路时，看向付某某平时看护的皮带，发现付某某倒挂在皮带上。随后立即驾车驶到公司门卫室，向门卫室内的张某报告，张某接报后立即给公司安全员徐某打电话，让其将付某某看护的设备电源关闭，并于16时58分电话通知曲某某，曲某某又电话通知了沈某某。

16时59分，徐某到生产车间控制室内将加工铸造砂的设备电源关闭后，到皮带处发现付某某距离皮带尾轮约1.5处倒挂在皮带上，左脚夹在皮带和支架之间，身体贴在皮带架上，头部朝下，面部朝向皮带，右大腿垂直，右小腿弯曲，上身衣服自然垂落，露出后腰，背部无伤口。徐某探查付某某无鼻息，后背无体温，观察面部，右侧鼻孔流血，面部和头发有灰尘，头、胸也无伤口，并发现皮带上无原料，顶端有一近2米长的金属方管。徐某立即跑向公司门卫室向张某汇报付某某已无呼吸，随后张某回复已通知相关人员并告诉徐某保护好现场，不准其他人靠近。

沈某某及朋友刘某某证实，事故发生后二人到达现场后来到料斗处观察时，料斗存料上有脚印。

付某某死亡后，本溪县殡仪馆遗体整理人员许某某证实整理付某某遗体时全身都是土，耳鼻口内有很多沙土，身上多处擦伤，左胸部有塌陷，后背也有擦伤。

3.专家技术论证情况：

事故调查组调查期间多次聘请安全生产专家对事故现场进行勘察，经专家论证：付某某（死者）安全意识不强，未对现场风险进行有效辨识，在皮带机和振动器运行期间，并且无安全防护设施和防护器具的情况下，违规上到料斗上部料堆上使用撬棍（金属方管）人工消除料斗堵料，导致人员随物料坠入下料口与震动器运行部位，造成身体多处骨折、多发软组织损伤和胸腔积血等机械性伤害，最终导致事故发生。

4.司法鉴定情况：事故调查期间，事故调查组委托中国医科大学司法鉴定中心对付某某死因进行了司法鉴定。鉴定中心于2025年9月8日出具了《中国医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》认定：付某某因系在酒后作业过程中受钝性外力作用，造成双侧多发肋骨骨折、双侧胸腔积血，左侧胫、腓骨粉碎性骨折，以及头面部、躯干、四肢多发软组织损伤，导致创伤性休克及继发的肺脂肪栓塞而死亡。

事故调查组根据以上情况认定：付某某系在料斗堵料后进入投料口试图清理，不慎随原料塌陷进入料斗底部，经料斗底部振动器振动挤压，对其身体造成物理性伤害后休克死亡，后经皮带传输左脚被绞入皮带与支架之间形成倒挂。

  （三）事故应急处置及救援情况

2025年7月20日17时25分，沈某某到达现场后与同行的刘某某共同查看了传送皮带及料斗，发现料斗内有脚印。

17时31分，付某某儿子付佳到达现场。沈某某与付某二人将付某某从皮带架上抬下，并对其面部进行了擦拭和清洗。

18时32分，沈某某拨打了本溪县第三人民医院（位于田师付镇）120急救电话求助。

18时45分，120急救车到达现场，对付某某进行了查体和心电图检测，判定付某某已临床死亡，家属同意放弃抢救后，120急救人员于19时01撤离。随后，沈某某联系了本溪县殡仪馆，将付某某运至本溪县馆仪馆，并对付某某尸体进行了整理。

21时06分，沈某某拨打了田师付镇公安派出所电话报案。田师付公安派出所接案后向田师付政府主管副镇长谢某某进行了报告，并电话告知沈某某需向本溪县应急局及田师付镇政府报案。沈某某未向本溪县应急局及田师付镇政府报告。

谢某某接到公安派出所报告后，向镇长杜某某进行了报告，杜某某接到报告后，安排谢某某及镇应急站人员进行核查，经核查认为疑似生产安全事故，于7月25日14时10向本溪县应急局进行了报告。田师付镇政府、德利公司对事故情况均有迟报情节。

事故发生后，本溪满族自治县应急管理局已向德利公司下达了停产指令书，责令该企业停止作业。

  （四）事故现场情况

事故现场位于德利公司院内北侧生产车间下方，投料料斗位于生产车间门口东侧，传送皮带位于料斗东侧下方。铸造砂加工现场只有付某某1人作业，经现场勘察，料斗前部物料坍塌，上部物料上有人员踩踏足迹。

二、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

事故直接原因：一是付某某安全意识淡薄，酒后上岗，作业时未佩戴安全防护用品，违规进入料斗内疏通物料，物料塌陷将其掩埋后受到料斗内底部振动器物理伤害。二是德利公司加工铸造砂的投料料斗安全管理缺失，无防止人员进入的安全防护设施。

（二）事故间接原因分析

事故间接原因：一是德利公司对承租方安全生产工作统一协调、管理不到位，安全教育培训不到位，投料料斗无安全警示标识。二是承租人郑某某未严格履行《设备租赁合同书》所约定的安全生产管理职责，未对上岗人员进行岗前安全教育培训，未对加工现场进行安全生产监督管理，未及时消除生产安全事故隐患。三是沈某某找付兴龙加工铸造砂后，未进行现场安全管理，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）有关监管部门履职情况

德利公司实际经营地点位于本溪县田师付镇大堡村，其安全生产监督管理由田师付镇政府负责，具体由田师付镇应急服务站实施。按照田师付镇《2025年安全生产网格化监管工作台账》确定，德利公司安全生产网格员为王某某，2025年王卫席按照安全生产网格化监管工作要求对本德利公司分别于4月30日、5月30日、6月30日进行了安全检查，检查中发现的问题督促企业予以整改。

   三、有关责任单位及人员存在的主要问题

  （一）事故单位存在的问题

德利公司未严格落实企业安全生产主体责任，出租的加工铸造砂设备缺少安全防护设施及安全警示标识，对承租方未实行安全生产工作进行统一协调、管理，未及时发现铸造砂作业现场生产安全事故隐患，并督促整改。

  （二）事故相关人员存在的问题

1.郑某某承租德利公司加工铸造砂设备后，未开展日常生产过程中的安全管理工作，未对作业人员进行岗前安全教育和培训，未对作业现场进行安全隐患排查。

2.沈某某接受曲宏大安排后，找到付某某到德利公司加工铸造砂，未对加工现场进行安全管理，未开展作业现场隐患排查，未及时消除加工作业中的安全隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因死亡免于追究责任人员

付某某，男，群众，德利公司铸造砂加工现场作业工人，安全意识淡薄，酒后上岗（体内乙醇含量83mg/100ml,为醉酒状态），违反安全操作规程，在设备未停机状态下违规进入投料料斗内清理物料，是事故发生的直接责任者，对事故发生负有主要责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.张某，男，群众，德利公司副总经理，2021年12月任职，负责德利公司安全生产管理工作，不认真贯彻《安全生产法》有关职责规定，对加工铸造砂作业现场疏于管理，未及时消除铸造砂加工现场生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由本溪县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条第一项[]之规定，处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚。

2.徐某某，男，群众，德利公司法定代表人，2009年12月任职，对加工铸造砂作业现场疏于管理，未按规定督促检查铸造砂作业现场，对铸造砂加工存在安全隐患失察，对事故发生负有领导责任，事故发生后未及时报告事故情况，存在迟报情节，建议由县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一款第一项[]规定，处上一年年收入百分之八十罚款的行政处罚。

（二）建议处理责任单位

德利公司作为事故的主体责任单位，将加工铸造砂设备出租后，未对承租方未实行安全生产工作进行统一协调、管理，未及时发现铸造砂作业现场生产安全事故隐患，并督促整改，导致事故发生。建议本溪县应急局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项[]之规定给予的行政处罚。

   五、事故主要教训

德利公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，全面落实安全生产教育和培训制度，强化对承租单位、承租人安全生产工作的统一协调、管理，及时发现并消除生产安全事故隐患，确保安全生产。

 六、事故整改和防范措施

   德利公司要认真整改加工设备的安全设施，增设安全防护设施和安全警示标识，强化对作业现场人员的安全教育培训，全面开展安全隐患排查并及时消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生。 

田师付镇政府要认真学习并贯彻《生产安全事故报告和调查处理条例》，严格落实生产安全事故报告职责，强化对辖区内企业的安全生产监督管理，全面开展安全生产网格化监管工作，及时发现并消除辖区内各生产经营单位的安全隐患，避免类似事故再次发生。

七、附件

1.本溪县田师付镇本溪市德利活性灰有限公司“7·20”

    一般机械伤害事故调查组人员对于事故调查报告的签字确认表    

本溪田师付本溪市德利活性灰有限公司

“7·20”一般机械伤害事故调查组

2025年10月30日