本溪满族自治县人民政府

本溪鹏达矿业有限公司“3·29”

一般冒顶生产安全责任事故调查报告   

2022年3月29日22时许，位于本溪满族自治县小市镇磨石峪村湖北敬峡建设工程有限公司（简称:湖北敬峡公司）承包的本溪鹏达矿业有限公司（简称：鹏达矿业公司）系统2矿井，距井口约600米处+535中段1-6采矿工作面，发生冒顶事故，造成凿岩工***重伤，送至本溪满族自治县第一人民医院经抢救无效死亡。

事故发生后，经县政府授权，县应急管理局、县公安局、县总工会依法组成事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》、《辽宁省安全生产条例》、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》规定，按照《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督[2022]2号）的要求，事故调查组按照《安全生产法》关于事故调查处理应当“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘验,查阅资料和综合分析等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并提出了对事故责任单位、人员责任追究的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

1、事故单位基本情况

（一）发包单位基本情况

本溪鹏达矿业有限公司成立于2017年 3月 27日，地址：本溪满族自治县小市镇磨石峪村六组；注册资本：人民币伍拾万元整，法定代表人：张某某。

1、统一社会信用代码912************80L，营业期限：自2017年03月27日至长期。

2、《安全生产许可证》编号：系统1（辽）FM安许证字【2022】XE****02J号，有效期：2022年01月21日到2025年01月20日、系统2（辽）FM安许证字【2021】XE0***01J号，有效期：2021年12月29日到2024年12月28日。

3、采矿许可证编号：C210****************379；开采矿种：铁矿；开采方式：露天/地下开采；生产规模：30.00万吨/年；矿区面积：1.9861平方公里；有效期限：柒年零拾壹个月，自2017年2月31日至2025年1月21日。

4、2022年鹏达矿业公司成立安全生产委员会（鹏达公字【2022】3号），总经理张某某主任，安全环保部部长温某某任副主任、成立了安全环保部，任命温某某为安全环保部部长（鹏达公字【2022】4号）、成立了矿山部，任命闻某为矿山部经理（鹏达公字【2022】6号），明确了机构设置和职责。张某某未持有金属非金属矿山（地下矿山）企业负责人资格证件。

5、2022年1月1日，鹏达矿业公司与湖北敬峡公司签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，有效期限：2022年1月1日至2022年12月31日。2022年1月1日，鹏达矿业公司与湖北敬峡公司签订《本溪鹏达矿业有限公司（铁矿）2系统工程承包合同》，承包期限：自2020年4月25日至2025年1月21日。

本溪鹏达矿业有限公司企业性质为有限责任公司，生产企业，下设两个独立的矿山生产系统（系统1、系统2），一座选矿厂，两个矿山系统开采矿种均为铁矿，选矿厂加工产品为铁精粉，矿山核定产能为30万吨/年（系统1为20万吨/年、系统2为10万吨/年）。鹏达矿业公司系统2矿井采用平硐－斜坡道开拓方式，通风方式采用中央式，分为二个开采中段，分别为+535中段、+485中段，采用凿岩爆破、通风、洒水降尘、局部放矿、大块破碎、矿石装运及地压控制的采矿工艺，根据开采技术条件，采用留矿全面采矿法、分段空场采矿法和浅孔留矿采矿法，采用无轨胶轮运输车辆运输。系统2矿井编制有采矿工程作业规程，规程中规定了顶板安全管理措施，采用单班工作制，在册人员30人。系统2矿井专业技术人员配备齐全，安全避险“六大系统”处于完好状态。

（二）承包单位基本情况

湖北敬峡建设工程有限公司成立于2017年2月16日，住所：湖北省武汉东湖新技术开发区关山村万科锦程三期1号楼12层办公7号；注册资本：人民币贰仟捌佰万元整，法定代表人：徐某某。

1、统一社会信用代码：914************XX2，营业期限为长期。

2、《安全生产许可证》编码：（鄂）FM安许证【2021】011***号，有效期：2021年11月26日至2024年11月25日。

3、《建筑业企业资质证书》编码：D34****318；资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级，有效期至：2022年05月23日。

4、2022年1月1日，湖北敬峡公司法定代表人徐某某与谢某某签订《授权委托书》（敬峡矿委字【2022】第17号），授权谢某某为湖北敬峡公司代理人，全权代理本溪鹏达矿业有限公司（铁矿）2系统工程施工的安全、生产、质量、验收、工程款结算等相关事宜，湖北敬峡公司均予以认可，授权委托期限：2022年01月01日至2022年12月31日。2022年1月1日，湖北敬峡公司成立湖北敬峡建设工程有限公司驻本溪鹏达矿业有限公司系统2项目部，同时任命谢某某为项目部负责人，主持全面工作；任命石某为项目部安全员，负责安全管理工作（敬峡矿字【2022】第012号）。随后，本溪鹏达矿业有限公司系统2项目部成立了安全管理机构，任命谢某某为主要负责人；任命温某某为矿长，石某为副矿长，任命黄某某为安全管理人员（鹏达TZ【2022】026号）。其中，谢某某有金属非金属矿山（地下矿山）企业负责人资格证件，石某持有金属非金属矿山（地下矿山）安全生产管理人员资格证件；温某某、黄某某未持有金属非金属矿山（地下矿山）安全生产管理人员资格证件（温某某、黄某某二人已在本溪县方源培训中心报名参加安全管理人员培训，但因疫情原因未进行考核）。

本溪鹏达矿业有限公司系统2矿井

死者情况：***，男，50岁，公民身份号码***************，凿岩工，**********************人。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年3月29日20时，带班班长黄某某带领当班工人***、伍某某步行进入鹏达矿业公司系统2矿井+535中段。20时10左右，到达1-6采矿作业面，黄某某安排伍某某在左侧排险，安排***在右侧排险，黄某某负责在后侧监护、照明。作业进行至22时左右，黄某某正在为伍某某照明、监护时，突然听到矿岩冒落的声音，随后立即查看，发现***被矿岩砸倒，头部、口、鼻及脖颈后侧受伤出血，两腿被矿岩压住，意识模糊，不能应答。二人立即进行救援，由于矿岩较大，两人处理不了，黄某某就跑出矿井找人救援。十分钟后，黄某某同石某、温某某赶到事故现场，将***从矿岩下救出，送至井口，直接送往本溪满族自治县第一人民医院救治，途中换乘120急救车，到达医院后经抢救无效于3月30日4时30分死亡。

事故发生后，鹏达矿业公司第一时间向本溪满族自治县小市镇人民政府、本溪满族自治县应急管理局报告，本溪满族治县应急局接到事故报告后立即报告本溪满族自治县人民政府，并按事故上报要求和时限，向本溪市应急管理局报告，同时在国家应急管理部生产安全事故直报系统中进行了上报。经本溪县人民政府授权立即成立事故调查组到鹏达矿业公司进行事故调查。因疫情原因，死者家属代表于4月20日到达鹏达矿业公司，现鹏达矿业公司与家属代表就死者善后、抚恤及赔偿事宜已达成协议。

三、事故原因、性质、类别和直接经济损失情况

(一)直接原因

作业人员***安全意识淡薄，违反顶板安全管理制度和排险安全操作规程，违规站在矿岩上违章排险作业；带班班长黄某某安全监管不到位，未及时制止***的违章行为，导致事故发生，是这起事故的直接原因。 

系统2矿井535中段1-6采矿工作面事故现场

(二)间接原因：

1、本溪鹏达矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位，对湖北敬峡公司驻本溪鹏达矿业有限公司系统2项目部安全生产工作监督管理不到位，对系统2项目部作业现场安全风险隐患检查不到位。

2、湖北敬峡建设工程有限公司施工现场安全管理不到位，未严格履行领导带班入井制度，现场安全管理负责人安全检查不到位，未能及时发现事故隐患，导致作业人员冒险作业；安全生产教育培训制度落实不到位，安全管理人员温某某、黄某某未取得安全管理人员资格证，无证上岗，三级安全教育培训不完善，从业人员安全知识不足，安全技能不够。以上是这起事故间接原因。

（三）事故性质：经事故调查组调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

（四）事故类别：冒顶事故。

（五）直接经济损失：人民币贰佰伍拾万元。

 四、事故责任的认定和事故责任者的处理建议

（一）湖北敬峡建设工程有限公司驻本溪鹏达矿业有限公司系统2项目部凿岩工***安全意识淡薄，违反顶板安全管理制度和排险安全操作规程，违章作业，在这起事故中负有直接责任，鉴于死亡，免予责任追究。

（二）湖北敬峡建设工程有限公司驻本溪鹏达矿业有限公司系统2项目部安全管理员、带班班长黄某某违反本单位“采矿工程作业规程”的规定，未及时发现冒顶隐患，对***违章作业未及时制止，在这起事故中负有直接责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币壹万零捌百元（10，800.00元）的行政处罚。

（三）湖北敬峡建设工程有限公司副矿长石某未严格履行本单位“领导带班入井制度”，未能在作业现场检查指导排险作业，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币壹万壹仟贰佰捌拾元（11，280.00元）的行政处罚。

（四）湖北敬峡建设工程有限公司矿长温某某未严格履行本单位“领导带班入井制度”，未能及时排查生产安全事故隐患，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币壹万叁仟柒佰零壹元（13，701.00元）的行政处罚。

（五）湖北敬峡建设工程有限公司委托代理人、驻本溪鹏达矿业有限公司系统2项目部负责人谢某某，经湖北敬峡公司委托，作为本溪鹏达矿业有限公司系统2项目部主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十五条（一）款规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币贰万叁仟零肆拾元（23，040.00元）的行政处罚。

（六）湖北敬峡建设工程有限公司是施工现场安全生产责任单位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第一百一十四条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币陆拾万元（600，000.00元）的行政处罚。

（七）本溪鹏达矿业有限公司安全生产委员会副主任兼安全环保部部长温某某履行安全生产监管职责不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币壹万叁仟柒佰零壹元（13，701.00元）的的行政处罚。

（八）本溪鹏达矿业有限公司矿山部经理闻某履行安全生产管理职责不到位，对鹏达矿业公司系统2矿井安全监督检查不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币壹万叁仟柒佰零壹元（13，701.00元）的的行政处罚。

   （九）本溪鹏达矿业有限公司安委会主任张某某为鹏达矿业公司安全生产主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十五条（一）款规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币贰万肆仟元整（24，000.00元）的行政处罚。

（十）本溪鹏达矿业有限公司是这起事故责任主体，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第一百一十四条规定，建议本溪满族自治县应急管理局处以罚款人民币陆拾万元（600，000.00元）的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

本溪鹏达矿业有限公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任和施工单位安全管理责任，要对湖北敬峡公司驻本溪鹏达矿业有限公司系统2项目部安全生产工作实施监督管理，要对作业现场实施全面监督检查，督促系统2项目部进行全面隐患排查整改，强化安全生产规章制度、操作规程的执行和落实。  

湖北敬峡建设工程有限公司要认真吸取事故教训，全面落实施工现场安全管理，严格履行领导带班入井制度，强化作业现场安全负责人的责任落实，杜绝“三违”行为；要强化安全生产管理制度措施落实到位，要对安全管理人员进行安全生产培训、考核，具备安全管理人员资质后持证上岗，要完善三级安全教育培训制度，使从业人员具备本职岗位所必需的安全生产知识和安全技能，要对照施工组织设计，严格执行顶板分级管理制度和排险安全操作规程，要使用撬毛台车取代人工排险工作，从源头上消除事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

附件：1.本溪鹏达矿业有限公司“3·29”一般冒顶生产安全责任事故调查组成员名单

    2.本溪鹏达矿业有限公司“3·29”一般冒顶生产安全责任事故处理意见签单

                本溪鹏达矿业有限公司“3·29”

               一般冒顶生产安全责任事故调查组

                     2022年5月19日